La prise en charge de la mutuelle pour une consultation chez un spécialiste

Tout d'abord, le remboursement des frais de soins effectué par la mutuelle dépend du type de contrat signé entre le souscripteur et la complémentaire santé. Comme le montant n'est pas totalement amorti par la Sécurité Sociale, les mutuelles proposent des garanties adaptés au budgets et aux besoins des adhérents.

Pour le remboursement d'une consultation chez un spécialiste, il existe généralement deux types de contrats au sein des mutuelles : le contrat mutuelle spécialiste de base ou standard et celui « haut de gamme ». La Sécurité Sociale rembourse 70% du tarif conventionné, fixé pour chaque type de consultation, sauf dans le cas d'une affection longue durée ou d'une grossesse où la prise en charge est de 100%. Un forfait de 1 euro pour chaque soin ou consultation est retiré d'office sur le montant remboursé.

Dans le contrat mutuelle spécialiste de base, cette dernière rembourse la totalité du ticket modérateur. En l'absence de dépassement d'honoraires, aucun frais ne sera donc à la charge du souscripteur, à l'exception du tarif forfaitaire de 1 euro, qui n'est généralement pas remboursé par la mutuelle. Tandis que dans les contrats « haut de gamme », le tarif de la Sécurité Sociale peut être remboursé jusqu'à 400%.

Les tarifs de remboursement de la mutuelle spécialiste

Le tarif conventionné pour la consultation chez un spécialiste sur prescription de son médecin traitant est de 27 euros. Dans le cas où le médecin pratique un dépassement d'honoraire, qui n'est en aucun cas remboursé par la Sécurité Sociale, les mutuelles santé proposent plusieurs formules qui peuvent intervenir sur les frais réels de consultation.

Si un patient a engagé la somme de 28 euros lors d'une consultation chez un spécialiste, le remboursement de la Sécurité Sociale sur le tarif conventionné est de 17,90 euros (70% de 27 euros moins 1 euro de participation forfaitaire). Dans ce cas, le montant du ticket modérateur est de 9,10 euros. La mutuelle de base rembourse 9,10 euros. En tout 17,90 + 9,10 = 27 euros, la somme forfaitaire de 1 euro ne faisant pas l'objet d'un remboursement.

Si ce même patient va chez un spécialiste pratiquant un dépassement d'honoraire et qu'il a engagé la somme de 65 euros pour ses consultations, la Sécurité sociale remboursera la même somme de 17,90 euros. Le montant à la charge du patient est donc de 46,40 euros. Le remboursement de la mutuelle haut de gamme peut rembourser la totalité ou une partie du reste à charge. Il est donc important de connaître les modalités de remboursement de sa mutuelle.